Formulaire de Déclaration
des Contre-Indications et de Consentement

Informations Personnelles

Le Breathwork est une pratique puissante qui peut induire des états modifiés de
conscience et des réactions physiologiques intenses. Pour votre sécurité, veuillez lire
attentivement les contre-indications suivantes et cocher celles qui s’appliquent à
vous :

- Problèmes cardiovasculaires (hypertension, hypotension, antécédents
d’infarctus, arythmie, angine de poitrine, etc.)

- Maladie cardio-vasculaire, ou historique de crise cardiaque ou AVC

- Haute pression artérielle- Épilepsie ou antécédents de convulsions

- Glaucome ou décollement de la rétine

- Antécédents de traumatisme crânien ou d’AVC

- Maladies respiratoires sévères (asthme sévère, BPCO, fibrose pulmonaire,
etc.)

- Asthme sévère (non contrôlé)

- Troubles psychiatriques diagnostiqués (schizophrénie, trouble bipolaire,
psychose, etc.)

- Diagnostic de bipolarité, schizophrénie ou toute autre condition
psychiatrique

- Traitement médicamenteux qui altère la chimie du cerveau (anxiolytiques,
antidépresseurs, neuroleptiques, etc)

- Consommation récente de drogues récréatives

- Grossesse (tous trimestres confondus)

- Antécédents de traumatismes émotionnels non traités (PTSD sévère,
chocs émotionnels récents, etc.)

- Opérations chirurgicales récentes ou blessures graves

Engagement et Consentement